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庄宁:深化公立医院改革中的支付方式改革

2017年12月9日,中国卫生经济学会卫生政策与技术经济评价专业委员会在北京国际会议中心召开了2017年学术年会。此次会议主题是“未来医疗与健康中国经济”,主要围绕健康中国建设发展背景下,探讨信息技术应用与医疗卫生相结合的趋势以及带来的政策风险及其防控措施,并深入讨论了现代信息科学技术对于推动医疗卫生经济发展的促进作用。国家卫生计生委体制改革司副司长庄宁出席会议并做主旨报告

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庄宁:深化公立医院改革中的支付方式改革

尊敬的杨宏伟主任委员,尊敬的各位参会的会员代表,很高兴有机会和大家一起交流健康中国以及未来服务体系整合还有相关的一些内容。考虑到此次一个是未来的医疗模式,所以今天首要把我们未来在健康中国建设和医疗服务相关的内容做一些分享,同时也考虑到在座的都是在医院做财务经济管理的,现在我们正在推进的一项非常重要的工作,就是职务工资改革,也是希望和大家做一个信息的交流。

诚如刚才杨主任提到的,我们在刚刚结束的“十九大”报告里,总书记吹响了新时代建设健康中国的号角,明确提出实施健康中国战略,这从十八届五中全会,2015年10月份到2016年8月份的全国性的,建国以来的第二次卫生与健康大会,到10月25日,中共中央国务院印发的健康中国2030规划纲要,一脉相承,启动了整个健康中国建设的大幕。同时也把下一个阶段的卫生与健康领域的核心战略任务也明晰了,实施健康中国战略也提出了很多非常目标性的、发展导向性的要求。首先要实施健康中国战略,其中很重要的抓手和载体是为人民群众提供全方位、全周期的健康服务,这也是从原来的固有的一些模式,转变成全方位、全周期的健康服务。一个全新的理念,提示我们要更多的关注全生命周期,要更多的关注全部的服务链条,来实现全民健康水平的提升。而且它是健康服务,是跳出整个医疗卫生行业,更多的关注影响人健康的全方位的社会影响因素。同时,对于深化医改继续提出要求,对于中国下一个阶段的中国特色基本医疗卫生的建设、医疗保障制度的建设和优质高效的医疗卫生服务体系的建设,分别从体制机制的保障,分别从代表需方的保障体制整合和代表供方的服务体制的建设,都提出了很鲜明的方向,特别是对于供方的以来卫生服务体系的基本特征是优质高效,也就是对我们下一个阶段提出的新要求。

同时,我觉得有一个需要大家重点关注的,就是全球都在普及推进的全民健康覆盖,它是从医疗卫生服务的科学性、医疗卫生服务的质量安全和医疗卫生服务的财政风险保护三个层面来实现全民的健康覆盖。讲到整个的卫生服务模式,我们不得不看一下目前的卫生总费用,卫生经济学会、卫生经济年会我们也要更多的关注经济因素。这是2016年我们的总费用已经超过了4.6万亿,占GDP已经超过了6.2%,这也提示我们中国的卫生总费用已经迈入了中高收入国家的平均水平。而且里面有很多有意思的数据,譬如我们有一些费用的结构问题,人均的药品费用是1280块钱,差不多占到了最费用37%,而这个数据差不多是香港用药数据的2倍。同时我们也可以看到,上游的代表保险筹资的主要资金来源的增长速度,已经从5年前的20%的量级,降到了13%—15%。医疗卫生服务主要筹资的,特别在公家的层面是来自于医疗保险机构的,医疗保险已经撬动了中国差不多公立医院80%以上的收入例如。通过医疗保险的支付,通过个人支付在医疗保险制度覆盖下的支付,所以说未来医疗保险的筹资变化直接会影响整个公立医院未来的上游变化。这也是我们卫生总费用和GDP之间的增长弹性系数的变化,大家也可以看到,我们最近这几年的增长速度相对来说还是比较快的。而且从费用结构来看,我们也发现,更多的医疗费用是流向了县以上的医院,流向了城市医院,城市医院和县医院加起来超过了54%,基层只占了8%,公共卫生只占了5%。而这个数字在OEC的国家医院的总费用的占比差不多只有30%多,就提示我们更多的要关注基层、重视基层,更多的发挥基层的作用。

我想给大家稍微展开一点,讲一个例子。就是2016年不同级别的医疗机构的均资费用的比较,我们可以看到,从中央属的400多,从门急诊的均资费用上,一路到县属是100多。作为住院的费用,也可以看到从2万多的量级一直到4000多,再到1000多的量级。按照去年我们79亿人次的门诊和2.2亿的住院,我们只是下沉了10%到基层的话,就可以发现,门诊我们就可以节省1500亿到1600亿,住院可以节省2000亿。就10%就可以撬动3600亿的费用节省。3600亿就相当于我们原来一年新农合的筹资总额。所以我们现在要更多的考量整个服务体系的优化,服务模式的再造,要更多的考量,要用一个更有效的手段来提升整个费用的使用效率。刚才也提到药品费用占39%,一般OEC的国家是10%—15%,就是这种物化的东西我们以后还是要作为一个重点控制的方面。现在在均资费用方面,在结构里面也可以看得清楚,门诊的药品费用超过40%,中央属和基层的超过50%,在住院层面超过30%。而在医院的成本构成基本上,成熟国家是70%—80%是人力的成本,所以现在很多人在讲,控制药占比、控制费用增长,是10%的费用增长,30%的药占比,耗材占比20%等等,这些东西都是目前在一个短平快的期间内需要进行一些政策的刚性的控制,加中长期的体制机制的建设,才能够有效的使整个机构的费用非常合理,机构增长的速度更加可持续。

基于这些考虑,我们现在更多的要考量未来医疗卫生服务体系走向,可能未来发展方向就是整合型的服务体系PCIC,这是世界银行、世界卫生组织、中国政府三到五家在做中国医改、中国改革发展评估的时候,形成这么一个基本的建议,就是希望未来中国能够通过整合型服务体系的建设,实现弯道超车,来避免OEC国家走过的一些不合理的老路。(00:20:31英文)强调的就是以人为本的,以人为核心的整合型,就是更多的关注人的需求,更多的关注人的健康,这也是和现在“十九大”报告提出来的,人民群众日益增长的对美好生活的需要和不均衡发展之间的矛盾,跨到了医疗卫生行业就是人民群众对健康生活的需要和不均衡、不充分发展之间的矛盾。

所以更多的要考虑供方的体系调整,来实现机构之间的横向联系和纵向联系,实现医方结合,实现生产联动,更多的强调以团队为基础的人口健康责任制,譬如我们现在家庭医生的这种方式,更多强调信息化,信息化是未来我们整个服务体系技术支撑的最有力的手段,进一步强调改变医院为中心的医疗卫生服务模式。刚才也讲到费用结构,不可持续,所以更多要关注基层,关注分级诊疗为突破口的合理的病人流向,同时要更多强调个人的健康责任,从个人的疾病防控到个人主动融入到疾病预防,主动融入到疾病诊疗的全过程,会带来一个非常好的,综合的效果。

所以说,在强调全方位、全周期,就要从从孕前开始,我一直讲从出生到死亡,从摇篮到坟墓,甚至从子宫到坟墓。从孕前的怀孕,到孕中的分娩,孕后的健康管理,到婴儿期、儿童期的常年疾病,特别是常见致死性疾病的防控,到青少年和成年期的减少30岁—70岁的慢病的死亡,到老年期的健康寿命的延长,和人均预期寿命的进一步提升,乃至临终关怀,安宁疗护,就是给人一个有尊严的死亡。这都是我们在健康服务当中的内涵,所以我们要强调全方位、全周期,就不得不根据提到的整个生命全周期来设计,从预防到健康促进,到医疗到康复到护理,到健康管理,到医养护结合,到安宁疗护,这是一个全链条的契合性的,整合到服务的全周期里面。

从机制体制保障的层面,我也想,咱们一层层的往下剥,是五项制度的建设,分级诊疗、现代营养管理制度、全民医保、药品工业保障和综合监管,是我们到2020年中国医改的主要任务。

在这里涉及公立医院主要有9项任务,分别是服务体系的规划,取消药品加成,现在截至到今年9月份,中国公立医院已经全面取消了药品加成,结束了60多年来以来,从1954年开始的药品加成的实施政策,当时国务院有文件,1954年允许公立医院为了弥补运行的成本,可以加10%—15%的药品加成,但是随着这几年的发展,它已经逐渐的演进成不合理诊疗行为的根源,所以坚决的要破除,同时要更多的强调政府的责任,医疗卫生的公益性要写在旗帜上,很重要或者是最重要的保障就是政府体现相应的职责。

第四个是改革人事的分配制度,是提升整个医疗机构内部运行绩效的一个非常重要的强心剂,或者是一个激励机制。还有改革药品,供应保障机制,加强一线的医务人员的管理制度。最近也发了文件,倡导实行新形势下的现代医院的管理,同时我们要更多的考量,医保支付方式对整个公立医院管理和运行的基础性的作用,加强医院队伍的建设,加强社会办医。现在社会办医的数量已经超过了整个医院数量的55%,传媒数已经超过23%,诊疗人数已经接近了14%,这都体现了我们社会资本这几年的蓬勃发展。卫生总费用当中涉及到社会资本的非公立投资的增长,基本上是以20%的速度在提升,这也提示了整个社会都在关注健康,都在投资健康。

再回头看一下,总结一下公立医院的综合改革是五个字,破除医药,建立全新的医药补偿制度,改革现行的管理体制和运行的方式,控制费用的不合理增长和费用的结构,同时注意保障医疗支付的制度保障正常的运转,加大财政的投入等等。综合这几年的投资和发展、改革,机制的理顺,也实现了三升三降的阶段性的目标,譬如我们目前医疗费用的顾客增长速度在公立医疗层面已经从2010年的20%降到2016年12%,个人支出占总费用的比重从2008年的40%降到2016年的28%,2016年公立医院的门诊费用的上涨速度和人均的住院费用的上涨速度只有2%。医院的收入结构在持续优化,全国公立医院药占比从2010年的46%,降到2016年38%,医院的人力成本占总支出的比重从2010年的28%提高到了2016年34%等等,这都是一个比较良性的发展变化。这是医改这几年门诊费用的变化趋势,住院费用的变化趋势,总体还是比较平稳的。同时我们可以看到,公立医院的药占比这几年也是一直往下走的趋势,总费用当中个人支出所占的比重已经降到29%以下等等。

2017年针对中国的改革,还是要践行2020全面建成符合中国特色的基本医疗卫生制度的基本要求,做成了10件大事,现在也在盘点,在回头看,是不是10件大事都已经完成。

一个是全面启动多种形式的医疗体制建设,现在全国所有的三级院都已经全面参与到了医疗体制建设。这个做实家庭成员服务,截至到10月份,中国的家庭签约率已经超过了30%,重点人群已经接近了60%,这已经差不多接近了今年的年度目标,建档立卡的人群要实现全覆盖。第三项工作是技术推进以按病种为主的付费为主的复合型支付方式,即现在我们正在推全国统一的100个按病种付费,从疾病的选择到临床路径的确定,现在我们和人社部也正在做这个方案,非常重要是正在推进3+3的第二级的试点,希望通过这种方式改革,非常重要的经济杠杆来撬动我们整个医疗机构特别是公立医院的运行机制。第四个是实现医疗保障制度的六个统一,这个大家都很熟悉。第五是全面取消药品加成,这个刚才已经介绍了。第六是开展公立医院新生制度改革试点,来落实总书记提出的允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗卫生收入扩充成本并按照规定提取各项基金,主要用于人员奖励,现在正在做一些地方的试点。第七是推行药品的购销的两条制。第八项工作是全面启动高集中耗材采购的试点,这项工作现在已经全面启动,已经在过程当中,挑选了重点的像人工关节起搏器,血管支架等等,在做一些集中采购。第九是加强对医疗机构的业绩考核,来引导医院要和医改的发展方向相契合。第十是推进信息化,国家层面现在是四级的信息化平台,实现各省份的医疗机构和管理层面,首先是管理层面的信息互联互动,和44家卫生主管医院的和中央平台的数据信息,这种互联互通。同时我们还推进互联网+医疗的整个健康产业的原动力的发展。

刚才提到的非常重要的,涉及公立医院改革的支付方式的改革内容,2017年6月28日,国办印发了55号文件,就是全面推动医疗保险支付方式的改革,这也要强调,更多的要减少按项付费的比重,更多的强调近期是按病种付费,未来发展是DRG的付费。

讲到主要方面大家都很熟悉,服务项目、总和、人头、负担源、病种、绩效等等,在东京召开的,全民健康覆盖大会上有一个分论坛就讲到,介绍中国的公立医院改革,特别是支付方式的改革,这就提示我们,这项在国际上已经把它作为经济杠杆,是整个公立医院改革的一个最重要的突破口。

从我们的改革方向上看,更多的强调从后付制转成预付制,目前的按项目付费转变成按病种、人头、DRG付费的过程,实现在预付费下能够从药品耗材检查,从收入源转成成本源,医疗机构可以通过流程再造,改变人员构成,资源配置、成本控制等等来提高能力,优化方案,确保财务的平衡,可以把压力传导给公立医院。

从住院层面上,近几年还是希望通过病种付费来解决,逐步的推广到DRG的付费。方向是DRG,是将住院的病人按照相似度,包括资源消耗诊断,归成一组,以组来确定。我们目前3+3的试点也是基于这么一种考虑,确定了958个分组。

同时,还有一些补充的支付方式,像按床日,比较适合像精神康复、长期护理等病情稳定的医疗服务,按人头的更多强调的是基层服务,不宜打包的仍然坚持项目付费,保证医疗卫生服务不确定性的一个很重要的制度出口,可以确保我们新技术、新的方式产品可以使用。总的来说,每一种支付方式都有自己的特点,也有自己的缺点,根据不同的政策取向,不同的时期主要的矛盾来选择不同的支付方式。所以目前这个阶段,我们可以越来越看到未来DRG可能是整个医疗服务特别是住院服务的主要支付方式,当然它的技术含量比较高,对地方的信息化要求也比较高,会带来一些推进层面的难度,但是大家一定要考虑多,未来支付方式改革是一去不回头的。

我们现在从人社到国家卫生计生委也是在组建国家层面的DGR付费的试点的工作组来推动,我们现在选择了深圳市、福建的三明还有新疆的克拉玛依三各城市,作为3+3试点的3。还有一个是福建的医科大学的附属协和医院,福州市人民医院和厦门市人民医院,这是整个福建最好的医院,作为另外一个“3”来推进国家层面的DRG试点,我们也希望通过这3+3的试点来带动全国的DRG的工作,来给整个公立医院的经济运行营造一个良好的风清气正的经济环境,一个有力的经济杠杆来给医院的院长来撬动整个医院内部的结构调整和经济运行的优化。

由于时间原因,今天就讲到这里,谢谢!

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