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资讯 | 《阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》10月1日起实施

2022-09-22 资讯 刘婷
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信息来源:网络

  近日,市政府发布《阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《细则》),自2022年10月1日起施行,进一步建立健全门诊共济保障机制,提高基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平,切实减轻参保人员常见病、多发病门诊医疗费用的经济负担。

  《细则》明确,普通门诊统筹实行“基层首诊、逐级转诊”的诊疗模式,推进分级诊疗制度建设,落实基层医疗机构承担常见病、多发病诊疗服务和向上转诊的功能定位;普通门诊统筹实施“按比例支付、月度限额、年度封顶”的保障方式,控制门诊医疗费用不合理支出。普通门诊统筹所需资金在基本医疗保险统筹基金中单独列支。

  《细则》明确,职工医保普通门诊统筹不设起付标准,参保人发生的政策范围内医疗费用,乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站支付比例为在职职工70%、退休职工75%,一级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休职工65%,二级定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休职工60%,三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休职工55%;年度封顶限额为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%,年度封顶限额不结转下年度使用;月度支付限额按年度封顶限额的月平均值计算,月度支付限额不结转次月使用。灵活就业人员参加职工医保的,普通门诊待遇等待期及在等待期内报销比例、月度支付限额和年度封顶限额参照住院有关规定执行。

  《细则》同时明确,城乡居民医保普通门诊统筹不设起付标准,参保人在各乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生站发生的政策范围内医疗费用支付比例为60%;年度封顶限额按照职工医保普通门诊年度封顶限额的80%执行,年度封顶限额不结转下年度使用;月度支付限额按年度封顶限额的月平均值计算,月度支付限额不结转次月使用。

  《细则》在个人账户方面也作了调整,明确在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,月计入标准为本人参保缴费月基数的2%,用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部划入职工医保统筹基金。退休职工个人账户月划入额度为2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%,由职工医保统筹基金按每月109.97元的标准划入。灵活就业人员参加职工医保的,个人账户计入标准参照执行。

  同时就如何实现家庭共济进行了规定,支付范围由个人使用扩展到家庭共济使用。个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费;本人、配偶、父母、子女参加我市政府指导的普惠型商业补充医疗保险的个人缴费;参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;其他符合国家、省规定的费用。

  此外,《细则》还从配套措施、组织实施等方面对支付标准和方式、优化管理服务提出工作要求。